Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

Ишемический инсульт – грозная патология, возникающая вследствие ослабления или полного прекращения кровообращения в одном из участков мозга. Самая частая причина такого состояния – закупорка (окклюзия) сосудов тромбом.

Для её устранения применяется тромболизис – введение специальных препаратов, растворяющих тромбы. О сути тромболитической терапии, её видах, особенностях проведения, показаниях и противопоказаниях и поговорим ниже.

Что такое тромболизис?

Что такое тромболизис?

Как опасен инсульт – известно многим. Но далеко не все из нас знают, что исход болезни во многом зависит от правильности и своевременности оказания помощи. Дело в том, что клетки мозга не гибнут сразу. В зоне ядра ишемии они остаются жизнеспособными на протяжении 6-8 минут, а в прилегающих участках, называемых «ишемической полутенью», – 3-6 часов, а иногда и несколько суток. И если в этот период кровоток будет восстановлен, восстановят свои функции и нейроны.

Тромболизис при инсульте призван разрушить тромботическую массу и возобновить движение крови по закупоренным мозговым сосудам. В основе действия методики – активация плазминогена крови и его перевод в плазмин. Именно этот фермент способствует разрыву поперечных связей между молекулами фибрина, обеспечивающими структурную целостность тромба.

Важнейшим фактором успешного тромболизиса при ишемическом инсульте является раннее лечение и правильное определение показаний к процедуре.

Показания к проведению при инсульте

Тромболизис может быть проведен только в следующих случаях:

  1. От появления первых признаков инсульта прошло не более четырех с половиной часов.
  2. КТ или МРТ подтвердило наличие именно ишемического инсульта. Это очень важный диагностический критерий, так как при развитии геморрагического инсульта, введение тромболитиков может привести к катастрофе.
  3. У больного нет противопоказаний к проведению процедуры.

Противопоказания

Процедура не проводится в случае, если у больного наблюдаются:

  • совсем незначительные проявления нарушения мозгового кровообращения или же – улучшение состояния;
  • систолическое АД выше 185 мм рт. ст., а диастолическое – выше 110 мм рт. ст.;
  • новообразования и абсцессы головного мозга;
  • кровоизлияния в мозговые ткани;
  • сосудистые мальформации;
  • повторные инсульты;
  • остановка сердца в последние 10 дней перед болезнью;
  • эпилептический припадок, предшествующий началу появления признаков инсульта;
  • проведение любых оперативных вмешательств (включая пункции органов) в течение последних 14 дней;
  • значительные ушибы головы и травмы свода черепа, произошедшие за 3 последних месяца;
  • беременность на любом сроке;
  • кормление грудью;
  • двухнедельный период после родов;
  • внутренние кровотечения за 20 дней до процедуры;
  • геморрагический диатез;
  • тяжелые патологии печени или почек;
  • уровень глюкозы в крови выше 22,2 ммоль/л и меньше 2,8 ммоль/л);
  • ухудшение коагуляционных свойств крови;
  • число тромбоцитов менее 100 000.

Особенности и виды тромболитической терапии

Особенности и виды тромболитической терапии

Процедуру лучше проводить в специализированном сосудистом отделении, в котором имеется блок интенсивной терапии или нейрореанимационное отделение. И при условии, что в клинике есть возможность сделать все необходимые анализы, КТ или МРТ в любое время дня и ночи. Для подтверждения факта окклюзии и уточнения месторасположения тромба рекомендуют сделать ТКДГ (транскраниальная допплерография). Полезен ТКДГ-мониторинг и после проведения процедуры, он позволит выявить возможные повторные закупорки сосудов.

Во время тромболизиса при инсульте каждые 15 минут контролируются динамика неврологического статуса. В последующем оценка состояния проводится с интервалом в один час. В течение первых двух часов от начала введения тромболитических препаратов каждые 15 минут пациенту измеряется АД (его показатели не должны быть выше 185/110). Последующее 6 часов контроль АД проводят с интервалом раз в полчаса, а в оставшееся время до конца суток – раз в час.

Мониторинг основных жизненно-важных функций осуществляется не менее 24-36 часов.

В современной медицине практикуют два способа введения тромболитиков – системный и селективный (локальный).

Системный метод тромболитической терапии при ишемическом инсульте подразумевает обычное внутривенное введение фермента. При этом препарат с кровотоком разносится по всем сосудам и растворяет все тромботические сгустки. Показанием к этой разновидности лечения становятся случаи, при которых у врача нет информации о местонахождении тромба, и когда с момента появления первых признаков заболевания прошло не более 4,5 часа.

К манипуляциям приступают только после полного диагностического обследования (включая КТ или МРТ) и осмотра неврологом. К сожалению, такая тщательная подготовка к тромболизису приводит к потере времени и уменьшает возможность восстановления еще не погибших клеток в зоне ишемической полутени, но недообследованность и введение препарата при геморрагическом инсульте или людям, имеющим противопоказания к процедуре, могут привести к очень тяжелым последствиям, включая смерть больного.

 

Поскольку восстановление кровотока может сопровождаться последующими кровоизлияниями, выбор метода терапии должен быть взвешенным и исходить от врача, специализирующегося на лечении инсультов.

Селективный тромболизис

Селективный тромболизис

Селективный метод более сложен, и он менее изучен. При этом методе лечения препарат вводится непосредственно к месту нахождения тромба, и выполняется только в том случае, когда невозможно выполнить внутривенный системный тромболизис.

Показанием к такому виду терапии могут стать тяжелые нарушения мозгового кровообращения, наступившие не позднее 6 часов до начала процедуры, а при ишемии в вертебро-базилярном бассейне – до 12 часов.

Все необходимые манипуляции выполняются в операционной под церебральным ангиографическим контролем.

 

К основным преимуществам селективного тромболизиса при инсульте относят:

  • малоинвазивность;
  • относительная безопасность и точность проводимых действий;
  • меньшая доза препарата и меньший риск кровотечений из периферических сосудов;
  • возможность видеть процесс тромболиза на экране монитора.

Об эффективности тромболитической терапии свидетельствует восстановление кровотока в пораженной зоне.

Недостатки метода:

  • Небольшая доказательная база в рамках клинических исследований и рутинной клинической практики;
  • Поскольку метод чаще всего применятся, когда уже невозможно выполнить системный тромболизис, и большая часть пораженных клеток мозга уже не сможет восстановить свои функции, то в таких случаях не ожидается значительного положительного эффекта от терапии;
  • Метод находится вне официально утвержденных медицинских показаний к применению тромболитических препаратов;
  • Сложность метода – необходимо дополнительное специальное оборудование и обученного персонала