Полное название учреждения:
Адрес с почтовым индексом:
Тел/факс:
E-mail:
Фамилия:
Имя
Отчество:
Фамилия:
Имя
Отчество:
Дата рождения:
Мобильный телефон руководителя:
E-mail руководителя:
Категория:
Нет
к.м.н.
д.м.н.
Первичный сосудистый центр:
Региональный сосудистый центр:
БИТР:
Отделение:
3. Численность взрослого населения в зоне ответственности отделения: тыс.чел.
N п/п | Наименование оборудования (оснащения) | Требуемое количество, шт. | Наличие, шт |
---|---|---|---|
1 | Функциональная кровать | по числу коек | |
2 | Прикроватный столик | по числу коек | |
3 | Тумба прикроватная | по числу коек | |
4 | Кресло-туалет | не менее 1 на 3 койки | |
5 | Прикроватное кресло с высокими спинками и опускающимися подлокотниками | по числу коек | |
6 | Прикроватная информационная доска (маркерная) | по числу коек | |
7 | Противопролежневый матрас | не менее 1 на 6 коек | |
8 | Кресло-каталка | не менее 1 на 12 коек | |
9 | Тележка для перевозки больных | не менее 1 на 12 коек | |
10 | Стойка для инфузионных систем | не менее 1 на 2 койки | |
11 | Массажная кушетка | не менее 1 на 12 коек | |
12 | Стол для кинезотерапии | не менее 1 на 12 коек | |
13 | Мат напольный | не менее 1 на 3 койки | |
14 | Ортез для коленного сустава | не менее 1 на 3 койки | |
15 | Ортез для кисти | не менее 1 на 3 койки | |
16 | Ортез для голеностопного сустава | не менее 1 на 3 койки | |
17 | Негатоскоп | 1 | |
18 | Электрокардиограф 12-канальный | 1 | |
19 | Система холтеровского мониторирования | не менее 3 | |
20 | Аппарат для мониторинга артериального давления | не менее 1 на 6 коек | |
21 | Пульсоксиметр портативный | не менее 1 на 12 коек | |
22 | Аппарат ультразвуковой терапии переносной | 1 на 30 коек | |
23 | Аппарат электротерапии (постоянный ток) переносной | 2 на 30 коек | |
24 | Аппарат магнитотерапии переносной | 4 на 30 коек | |
25 | Аппарат низкочастотной электротерапии микротоками переносной | 3 на 30 коек | |
26 | Аппарат для электромагнитотерапии переносной | не менее 1 на 6 коек | |
27 | Аппарат для лазерной терапии переносной | не менее 2 на 30 коек | |
28 | Аппарат для ингаляционной терапии переносной | не менее 2 на 30 коек | |
29 | Переносной УФО-аппарат переносной | не менее 2 на 30 коек | |
30 | Аппарат для электростимуляции переносной | не менее 2 на 30 коек | |
31 | Аппарат для вакуум-пресстерапии переносной | не менее 2 на 30 коек | |
32 | Подъемник для больных | 1 | |
33 | Система палатной сигнализации | 1 | |
34 | Комплекс диагностический для ультразвуковых исследований высокого класса с возможностью исследования брахиоцефальных сосудов, выполнения транскраниальных исследований, трансторакальной эхокардиографии | 1 | |
35 | Комплекс диагностический для ультразвуковых исследований экспертного класса с возможностью исследования брахиоцефальных сосудов, аорты, нижней полой вены, выполнения транскраниальных исследований, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии* | 1 | |
36 | Вакуумный электроотсасыватель | 1 | |
37 | Персональный компьютер | 4 на 30 коек | |
38 | Программа когнитивной реабилитации | 2 | |
39 | Программа индивидуализированной вторичной профилактики | 1 | |
40 | Аппарат для активно-пассивной механотерапии | не менее 1 на 12 коек | |
41 | Степпер | не менее 1 на 30 коек | |
42 | Тредбан | не менее 1 на 30 коек | |
43 | Велотренажер | не менее 1 на 30 коек | |
44 | Оборудование для лечебной гимнастики | по требованию | |
45 | Оборудование для восстановления мышечной силы для мелких мышц | по требованию | |
46 | Оборудование для восстановления двигательной активности, координации движений конечностей, бытовой деятельности и самообслуживания | по требованию | |
47 | Изделия для восстановления мелкой моторики и координации | по требованию | |
48 | Поручни в коридорах, ванных и туалетных комнатах | по количеству помещений | |
49 | Ширма медицинская | 2 | |
50 | Кушетка медицинская смотровая | 1 | |
51 | Прикроватная тумба | 1 | |
52 | Стул (табурет) медицинский | 1 | |
53 | Штатив медицинский (инфузионная стойка) | 2 | |
54 | Облучатель - рециркулятор воздуха ультрафиолетовый | 1 |
N п/п | Наименование оборудования (оснащения) | Требуемое количество, шт. | Наличие, шт |
---|---|---|---|
1 | Функциональная кровать с боковыми спинками, трехсекционная | по числу коек | |
2 | Прикроватный столик | по числу коек | |
3 | Прикроватная тумба | по числу коек | |
4 | Кресло-туалет | по числу коек | |
5 | Прикроватная информационная доска (маркерная) | по числу коек | |
6 | Противопролежневый матрас | не менее 1 на 6 коек | |
7 | Одеяло для наружного охлаждения | не менее 1 на 2 койки | |
8 | Наборы для мягкой фиксации конечностей | по числу коек | |
9 | Ширма трехсекционная | не менее 1 на 2 койки | |
10 | Тележка-каталка для перевозки больных с гидроподъемником | не менее 2 | |
11 | Тележка грузовая межкорпусная | не менее 1 | |
12 | Штатив медицинский (инфузионная стойка) | не менее 2 на 1 койку | |
13 | Монитор больного: измерение частоты дыхания, пульсоксиметрия, электрокардиография, неинвазивное измерение артериального давления, температуры тела | не менее 3 на 6 коек | |
14 | Монитор больного: частота дыхания, пульсоксиметрия, капнометрия, электрокардиография, неинвазивное измерение артериального давления, температуры тела, анализ ST-сегмента | не менее 2 на 6 коек | |
15 | Монитор больного с расширенными возможностями оценки гемодинамики и дыхания: респирограмма, пульсоксиметрия, капнометрия, неинвазивное и инвазивное измерение артериального давления, измерение температуры тела, электрокардиография с анализом ST-сегмента, сердечного выброса с автоматическим включением сигнала тревоги, возможностью автономной работы | не менее 1 на 6 коек | |
16 | Портативный электрокардиограф с возможностью автономной работы | 1 | |
17 | Центральная станция мониторирования гемодинамики и дыхания | 1 | |
18 | Многофункциональная система ультразвуковой допплерографии с возможностью выполнения транскраниальной допплерографии, длительного транскраниального допплеровского мониторирования, микроэмболодетекции | 1 | |
19 | Портативный ультразвуковой сканер, с датчиками для проведения ультразвукового дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, транскраниального дуплексного сканирования, трансторакальной эхокардиографии | 1 | |
20 | Компьютерный электроэнцефалограф с возможностью длительного мониторирования электроэнцефалограммы и вызванных потенциалов | 1 | |
21 | Глюкометр | не менее 2 | |
22 | Весы для взвешивания лежачих больных | 1 на 6 коек | |
23 | Вакуумный электроотсасыватель | 1 на 2 койки | |
24 | Ингалятор | 1 на 3 койки | |
25 | Дефибриллятор с функцией синхронизации | не менее 1 на 3 койки | |
26 | Аппарат для искусственной вентиляции легких с возможностью программной искусственной вентиляции и мониторингом функции внешнего дыхания со встроенным анализом газов | не менее 1 на 3 койки | |
27 | Аппарат для искусственной вентиляции легких | не менее 1 на 3 койки | |
28 | Аппарат для искусственной вентиляции легких портативный транспортный | не менее 1 | |
29 | Ротатометр с увлажнителем | 1 на койку | |
30 | Манометр для определения давления в манжете эндотрахеальной трубки | 1 | |
31 | Пульсоксиметр портативный | не менее 3 | |
32 | Автоматический дозатор лекарственных веществ шприцевой | не менее 3 на койку | |
33 | Инфузомат | 1 на 1 койку | |
34 | Энтерома | 1 на 1 койку | |
35 | Тонометр | не менее 2 | |
36 | Мобильная реанимационная медицинская тележка-каталка | не менее 1 на 3 койки | |
37 | Централизованная подводка газов (кислорода, воздуха, вакуума) | 1 | |
38 | Аппарат кардиоинтервалографии | 1 | |
39 | Эндоскопическая стойка, с возможностью оценки нарушений глотания | не менее 1 | |
40 | Автоматический пневмомассажер конечностей | не менее 1 на 1 койку | |
41 | Стол-вертикализатор | не менее 1 на 6 коек | |
42 | Негатоскоп | 1 | |
43 | Мобильный (переносной) набор для проведения реанимационных мероприятий в других отделениях, включающий воздуховод, аппарат для ручной искусственной вентиляции легких, наружный ручной дефибриллятор с возможностью контроля проведения электрокардиографии с собственных электродов и автономным питанием, шприцы, набор лекарственных средств (амиодарон, лидокаин, эпинефрин, атропин, физиологический раствор и 5% раствор глюкозы) | 1 | |
44 | Источник бесперебойного питания мощностью не менее 1,5 кВт | не менее 1 | |
45 | Консоль для размещения медицинского оборудования, подвода медицинских газов, розеток | 1 на 1 койку | |
46 | Стационарный или переносной прибор для стерилизации помещения | 1 | |
47 | Кислородные индивидуальные распылители с системой увлажнения и подогрева | 1 на 1 койку | |
48 | Разводка медицинских газов (кислород, воздух, вакуум) | не менее 6 разъемов | |
49 | Набор инструментов и приспособлений для малых хирургических вмешательств (артерио- и веносекция, артерио- и венопункция, трахеостомия) | 1 | |
50 | Подъемник для больных | 1 | |
51 | Система палатной сигнализации | 1 |
N п/п | Помещение | Наличие/отсутствие |
---|---|---|
1 | Кабинет заведующего отделением | |
2 | Кабинет старшей медицинской сестры | |
3 | Кабинет заведующего отделением | |
4 | Кабинет врачей | |
5 | Кабинет психолога | |
6 | Процедурная | |
7 | Смотровой кабинет | |
8 | Помещение (пост) медицинской сестры | |
9 | Комната сестры-хозяйки | |
10 | Кабинет лечебной физкультуры для индивидуальных занятий | |
11 | Зал для занятий на тренажерах | |
12 | Кабинет механотерапии | |
13 | Кабинет ультразвуковых исследований | |
14 | Кабинет групповой условно-рефлекторной терапии | |
15 | Комната личной гигиены медицинских и иных работников | |
16 | Душевая для больных, передвигающихся с помощью инвалидных колясок | |
17 | Туалет при палате | |
18 | Туалет для больных, в том числе для передвигающихся с помощью инвалидных колясок | |
19 | Туалет для медицинских и иных работников | |
20 | Помещение для уборочного инвентаря и приготовления дезинфицирующих растворов | |
21 | Помещение для сортировки и временного хранения грязного белья | |
22 | Помещение для мытья и стерилизации суден, мытья и сушки клеенок | |
23 | Комнату для временного хранения аппаратуры и оборудования |
Средняя площадь на 1 пациента в палате:
В реанимации:
Примечание: Примечание: необходимо приложить к номинационной анкете фотографии помещений, указанных в пунктах 4, 5, 10-12, 14, 16-18 (при наличии таковых помещений в отделении), а также 2-3 фотографии палат. Просьба избегать фотографий только медицинского оборудования, имеющегося в отделении. Также может <быт>быт>ь приложена короткая видеозапись о работе отделения.
N п/п | Наименование должности | Количество должностей (требования Порядка) | Количество штатных единиц в отделении | Количество физических лиц в отделении |
---|---|---|---|---|
1 | Заведующий - врач- невролог | 1 | ||
2 | Врач-невролог | 4,75 на 24-48 коек (для обеспечения круглосуточной работы); 1 на 12 коек (для обеспечения дневной работы); 4,75 на 24-48 коек (для обеспечения круглосуточной работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии) | ||
3 | Старшая медицинская сестра | 1 | ||
4 | Сестра-хозяйка | 1 | ||
5 | Медицинская сестра палатная (постовая) | 1 на 12 коек (для обеспечения дневной работы); 1 на 3 койки (для работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии); 4,75 на 12 коек (для обеспечения круглосуточной работы) | ||
6 | Медицинская сестра процедурной | 1 на 30 коек; 0,5 на 6 коек (для работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии) | ||
7 | Младшая медицинская сестра по уходу за больными | 4,75 на 12 коек (для обеспечения круглосуточной работы); 1 на 6 коек (для работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии) | ||
8 | Санитар | 7 на 30 коек; 1 на 30 коек при 2-сменной системе обслуживания больных (для уборки палат); 1 (для работы в буфете); 2 (для работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии) | ||
9 | Анестезиолог-реаниматолог | 0,5 на 6 коек | ||
10 | Врач-кардиолог | 0,5 на 30 коек | ||
11 | Врач-психиатр | 0,5 на 30 коек | ||
12 | Врач функциональной диагностики | 1,0 на 30 коек | ||
13 | Врач ультразвуковой диагностики | 1,0 на 30 коек | ||
14 | Врач по лечебной физкультуре | 1 на 12 коек (для палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии - 0,25 на 6 коек) | ||
15 | Врач-физиотерапевт | 1 на 12 коек (для палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии - 0,25 на 6 коек) | ||
16 | Медицинская сестра по массажу | 1 на 12 коек (для палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии - 0,25 на 6 коек) | ||
17 | Медицинская сестра по физиотерапии | 1 на 12 коек (для палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии - 0,25 на 6 коек) | ||
18 | Инструктор-методист по лечебной физкультуре | 1 на 12 коек (для палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии - 0,25 на 6 коек) | ||
19 | Врач-рефлексотерапевт | 0,5 на 30 коек | ||
20 | Логопед | 1 на 20 коек (для палаты (блока) интенсивной терапии и реанимации - 1 на 12 коек) | ||
21 | Медицинский психолог | 1 на 20 коек (для палаты (блока) интенсивной терапии и реанимации - 1 на 12 коек) | ||
22 | Социальный работник | 1 на 20 коек (для палаты (блока) интенсивной терапии и реанимации - 1 на 12 коек) |
N п/п | Наименование должности | Количество должностей (требования Порядка) | Количество штатных единиц в отделении | Количество физических лиц в отделении |
---|---|---|---|---|
1 | Заведующий отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения - врач- невролог | 1 | ||
2 | Врач-невролог | 4,75 на 24-48 коек (для обеспечения круглосуточной работы); 1 на 12 коек (для обеспечения дневной работы) | ||
3 | Старшая медицинская сестра | 1 | ||
4 | Сестра-хозяйка | 1 | ||
5 | Медицинская сестра палатная (постовая) | 1 на 12 коек (для обеспечения дневной работы); 4,75 должности на 12 коек (для обеспечения круглосуточной работы) | ||
6 | Медицинская сестра процедурной | 1 на 30 коек | ||
7 | Младшая медицинская сестра по уходу за больными | 4,75 на 12 коек (для обеспечения круглосуточной работы) | ||
8 | Санитар | на 30 коек; 1 на 30 коек при 2-сменной системе обслуживания больных (для уборки палат); 1 (для работы в буфете) | ||
10 | Врач-кардиолог | 0,5 на 24 коек | ||
11 | Врач-психиатр | 0,5 на 24 коек | ||
12 | Врач функциональной диагностики | 4,75 на 24 койки для обеспечения круглосуточной работы | ||
13 | Врач ультразвуковой диагностики | 4,75 на 24 койки для обеспечения круглосуточной работы | ||
14 | Врач по лечебной физкультуре | 1 на 12 коек | ||
15 | Врач-физиотерапевт | 1 на 12 коек | ||
16 | Медицинская сестра по массажу | 1 на 12 коек | ||
17 | Медицинская сестра по физиотерапии | 1 на 12 коек | ||
18 | Инструктор-методист по лечебной физкультуре | 1 на 12 коек | ||
19 | Врач-рефлексотерапевт | 0,5 на 30 коек | ||
20 | Логопед | 1 на 30 коек | ||
21 | Медицинский психолог | 1 на 30 коек | ||
22 | Социальный работник | 1 на 30 коек |
N п/п | Наименование должности | Количество должностей (требования Порядка) | Количество штатных единиц в отделении | Количество физических лиц в отделении |
---|---|---|---|---|
1 | Заведующий - врач-анестезиолог-реаниматолог или врач-невролог | 1 | ||
2 | Врач-невролог | 0,75 на 6 коек | ||
3 | Врач-анестезиолог-реаниматолог | 0,5 на 6 коек | ||
4 | Старшая медицинская сестра | 1 | ||
5 | Сестра-хозяйка | 1 | ||
6 | Медицинская сестра палатная (постовая) | 1 на 3 койки | ||
7 | Медицинская сестра процедурной | 0,5 на 6 коек | ||
8 | Младшая медицинская сестра по уходу за больными | 1 на 6 коек | ||
9 | Санитар | 2 |
№ п/п | Сигнальные индикаторы | 2016 г | 2017 г | 10 мес. 2018 г | 10 мес. 2018 г. в % к 10 мес 2017 г. |
---|---|---|---|---|---|
1 | Доля больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ТИА, ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние), госпитализированных в первые 4,5 часа от начала заболевания, % | ||||
2 | Доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис, % | ||||
3 | Доля умерших больных с ишемическим и геморрагическим инсультом (внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние) от общего количества больных с ишемическим и геморрагическим инсультом (внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние), % |
№ п/п | Целевые показатели оценки эффективности реализации мероприятий | Единицы измерения | 2016 г | 2017 г | 10 мес. 2018 г | 10 мес. 2018 г. в % к 10 мес 2017 г. | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | Число больных с острыми нарушения мозгового кровообращения (ТИА, ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние), госпитализированных в отделение в первые 4,5 часа от начала заболевания | человек | |||||
1.2 | - из них: число (доля) больных с ишемическим инсультом, госпитализированных в отделение в первые 4,5 часа от начала заболевания | человек (%) | |||||
2 | Число больных с острыми нарушения мозгового кровообращения (ТИА, ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние), госпитализированных в отделение | человек | |||||
2.1 | - из них: число (доля) больных с ТИА | человек (%) | |||||
2.2 | - из них: число (доля) больных с ишемическим инсультом, госпитализированных в отделение | человек (%) | |||||
2.3 | - из них: число (доля) больных с внутримозговыми кровоизлияниями, госпитализированных в отделение | человек (%) | |||||
2.4 | - из них: число (доля) больных с субарахноидальными кровоизлияниями, госпитализированных в отделение | человек (%) | |||||
3 | Число (доля) больных с ОНМК по геморрагическому типу, которым была проведена консультация нейрохирурга в течение 1 часа после госпитализации в стационар | человек (%) | |||||
4 | Число больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис | человек | |||||
5 | Доля умерших пациентов с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис, от общего количества пациентов с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис | % | |||||
6 | Доля пациентов с симптомной (критерии ECASS) геморрагической трансформацией, которым выполнен системный тромболизис, от общего количества пациентов с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис | % | |||||
7 | Доля пациентов, которым выполнен системный тромболизис, с баллом 0-1 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке, от общего количества пациентов с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис | % | |||||
8 | Среднее время «от двери до иглы» при проведении системного тромболизиса | минуты | |||||
9 | Число больных с ишемическим инсультом, у которых выполнена тромбоэкстракция | человек | |||||
10 | Число умерших больных с инсультом (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние) | человек | |||||
10.1 | - из них: число (доля) больных с ишемическим инсультом | человек (%) | |||||
10.2 | - из них: число (доля) больных с внутримозговыми кровоизлияниями | человек (%) | |||||
10.3 | - из них: число (доля) больных с субарахноидальными кровоизлияниями | человек (%) | |||||
11 | Число (доля) больных с ишемическим инсультом с баллом 0-1 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке | человек (%) | |||||
12 | Число (доля) больных с ишемическим инсультом с баллом 2-3 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке | человек (%) | |||||
13 | Число (доля) больных с ишемическим инсультом с баллом 4-5 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке | человек (%) | |||||
14 | Число (доля) больных с внутримозговыми кровоизлияниями с баллом 0-1 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке | человек (%) | |||||
15 | Число (доля) больных с внутримозговыми кровоизлияниями с баллом 2-3 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке | человек (%) | |||||
16 | Число (доля) больных с внутримозговыми кровоизлияниями с баллом 4-5 по модифицированной шкале Рэнкина при выписке | человек (%) | |||||
17 | Число (доля) больных, которым была проведена оценка функции глотания в первые 3 часа с момента поступления | человек (%) | |||||
18 | Какой специалист оценивает функцию глотания при поступлении (медицинская сестра, логопед, другое) | ||||||
19 | Среднее время проведения реабилитационных мероприятий для 1 пациента в течение суток | часы | |||||
20 | Средняя продолжительность 1 процедуры при проведении реабилитационных мероприятий (кинезотерапия, занятия с логопедом, психологом и др.) | минуты | |||||
21 | Количество собраний/обходов/совещаний мультидисциплинарной бригады: _______ в день/неделю/месяц (нужное подчеркнуть) | ||||||
22 | Средний койко-день в БИТР | дней | |||||
23 | Средний койко-день в отделении (после перевода из БИТР) | дней | |||||
24 | Число (доля) больных, выписанных/переведенных на 2 этап медицинской реабилитации | человек (%) | |||||
25 | Число (доля) больных, выписанных/переведенных на 3 этап медицинской реабилитации | человек (%) | |||||
25.1 | - из них: в поликлинику | человек (%) | |||||
25.2 | - из них: в санаторий | человек (%) | |||||
26 | Число (доля) больных, выписанных/переведенных в паллиативное отделение | человек (%) | |||||
27 | Число (доля) больных, выписанных/переведенных в отделение по уходу | человек (%) | |||||
28 | Описание используемых реабилитационных технологий (кратко, 10-15 предложений) | ||||||
29 | Число (доля) больных с кардиоэмболическим инсультом, которым в стационаре для вторичной профилактики назначены пероральные антикоагулянты | человек (%) | |||||
30 | Число (%) больных с ТИА кардиоэмболической природы, которым в стационаре для вторичной профилактики назначены пероральные антикоагулянты | человек (%) | |||||
31 | Для пациентов с кардиоэмболическим инсультом – среднее время от развития инсульта до инициации терапии пероральными антикоагулянтами (дни). | ||||||
32 | Для пациентов с ТИА кардиоэмболической природы – среднее время от развития ТИА до инициации терапии пероральными антикоагулянтами (дни) | ||||||
33 | Из числа пациентов с кардиоэмболическим инсультом/ТИА, которым назначены пероральные антикоагулянты, какова доля пациентов, которым назначены новые (прямые) пероральные антикоагулянты? | ||||||
Следующие показатели не будут учитываться при сравнении номинационных анкет и носят исключительно информационный характер | |||||||
34 | Стоимость тарифа для лечения больных с ишемическим инсультом | Руб. | |||||
35 | Стоимость тарифа для лечения больных с внутримозговым кровоизлиянием | Руб. | |||||
36 | Стоимость тарифа для лечения больных с субарахноидальным кровоизлиянием | Руб. | |||||
37 | Стоимость тарифа для лечения больных с транзиторной ишемической атакой | Руб. |
Данные по проведенным мероприятиям и другим активностям(Социальная реклама, Электронные материалы,Печатные материалы,Видеоролики) Для печатной продукции, нужно прикрепить скан, для всех остальных видов мероприятий добавьте ссылку
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество | |||
Дата рождения | |||
Телефон | |||
Организация | |||
Должность | |||
Ученое звание/степень | |||
|
|||
Основные достижения в области борьбы с инсультом | |||
Краткое обоснование выдвижения |
Название некоммерческой профессиональной ассоциации (при номинировании от имени таковой) | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Звание/должность | |
Адрес | |
Телефон/факс | |
Рекомендательное письмо (подтверждается сканом) |
Очистить разрешенный формат загрузки (jpg, jpeg, png) |